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内行人告诉你保险理赔那些事儿

2017-07-10 14:35文章来源:未知

刚过去的7月8日是全国保险公众宣传日,今年的主题是“远离贫困,从一份保障开始”。主题的释意是专注保险本源,通过保险使千万家庭在意外中获得保障,避免人生产生巨大波动。
不可否认,许多消费者对保险理赔依然存在许多误区,觉得“投保容易理赔难”,或者保险公司会不会对拒赔金和拒赔数有考核。笔者为此采访了新华保险浙江分公司运营管理部副总经理,主任核赔人沈斐女士,她有着十多年丰富的理赔经验,给付的保险金数以亿计,请她从专业的角度来谈谈保险理赔那些事儿。
问题1:是不是大额理赔遇到惜赔的概率比较高?
沈斐强调保险公司对理赔人员最基本的要求,就是赔得对、赔得快,她讲了一个近期处理的2天赔付170万的真实案例。
客户李先生是周围人眼中的“幸福先生”:从事外贸生意、生活富裕、伉俪情深。一家人风险意识很强, 8年前就投保了不少健康和两全险。
一天起床时,他感觉胸闷不适,本想只是事务繁忙便拒绝了就诊的建议,选择在家休息。等李太太下班回家却发现人躺在床上已没有呼吸,急送抢救也没能留住他55岁的生命。
相濡以沫却忽然撒手人寰,这样的打击让人感同身受。看着以泪洗面的李太太,身为专业理赔人员只有以快速高效的工作才能慰藉她的心。公司主动帮客户准备相关理赔资料,材料齐全后第二天,170万余元理赔款便到了账,实现赔付的“零等待”。
保险理赔根本上遵循的是法律和保险合同,不存在也不允许保险公司对高额理赔进行惜赔。沈斐说道,在理赔过程中让人记忆深刻的是感受到李先生夫妇的深厚感情,170万赔款并不能让人死而复生,但却能让李太太感受到先生对家庭的爱和责任,陪伴她慢慢走出伤痛。
问题2:找理由赔的口号,是真的吗?
沈斐认为“找理由赔”不仅是新华保险的一个服务口号,也是每个理赔人的真实写照。当然所谓的找理由赔不是指通赔,而是当客户提出看似不能获得赔付的索赔申请时,理赔人员利用专业知识去寻找科学、合法并符合合同要求的理由,努力帮助客户获得赔偿。
杭州许女士为丈夫韩先生投保了公司的定期防癌险。一年半后,韩先生因时常感到双腿麻木去医院检查,确诊存在细胞肿瘤,出院后随即申请了重疾保险金。
在审核时发现,根据韩先生提供的资料,其所患的肿瘤为“血管周细胞瘤”。该类肿瘤有良性、界限性和恶性三种,审核人翻遍整份病历,都未能找到明确的证据表明韩先生的“血管周细胞瘤”为恶性的依据。根据现有材料和保险合同,此次理赔结论很有可能是拒付。
但本着“找理由赔”的原则和态度,新华保险内部召开了这个赔案的专项会议,讨论时发现韩先生因为双腿麻木就诊,手术过程中也没有对肿瘤进行常规的大范围切除,这是什么原因?
带着疑问,沈斐前往肿瘤医院找到韩先生的主治医生了解情况。从医生处获悉,“血管周细胞瘤”在生物学上为良性,但韩先生的肿瘤刚好长在椎管内,为不影响神经系统只能进行小范围切除,极易复发。因此在临床医学上,医生更倾向于确定为恶性。获知该信息后,她便申请启动医疗专家会诊机制,并通过总部邀请权威医疗专家对这个案例进行分析,最终得出结论:可以认定该客户所患肿瘤为恶性,按合同给予重疾赔付10万元。
当她将这个赔案结论和处理过程告诉韩先生时,他说其实自己申请理赔之前看过条款,心里已经做好可能赔不了的准备。但这次经历却让他对保险公司的理赔有了彻底改观。
问题3:为什么客户会被拒赔?
沈斐表示工作中除了有为客户送上理赔款的欣慰,不可避免也会碰到不得不拒付的无奈。有客户会问 “为什么我赔不了?”,下面这个案例会给出一个很好的答案。
  投保人陈先生是个孝子,工作没多久就为父亲在新华购买了防癌险。在投保过程中,陈先生如实告知了父亲曾于2012年做过甲状腺手术,还提供了父亲投保前有右肺小钙化影的CT报告。投保申请经核保反馈可以给予其承保,但需除外甲状腺疾病的重疾和身故责任。
今年7月,陈先生的父亲在上海被确诊为左肺上叶低分化癌。经核实,虽然陈爸爸投保前存在相关疾病,但投保时陈先生已经进行了如实告知,根据合同条款约定,公司快速赔付了12万余元。
这个赔案赔付得这么顺利,主要还是因为陈先生在投保时如实告知了自己的病史,避免了后期理赔的纠纷。
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